分支(代表)机构名称


机构编号


办公地址


负责人档案

姓    名


性    别


出生年月


政治面貌


社团职务


本人签字


邮政编码


联系电话


兼职

专职


家庭住址


其他社会职务


负责人主要简历

自何年月至何年月

在何地区何单位

职务

证明人





















社会团体意见

本人所在单位人事部门意见

 

(印章)

经办人:          

年  月  日

(印章)

经办人:          

年  月  日


北京中西医慢病防治促进会分支(代表)机构负责人备案表

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